ANAMNESE FORMULIER inclusief behandelovereenkomst
PERSOONLIJKE GEGEVENS:
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
E-mail adres:
Het e-mailadres gebruik ik voor het versturen van de digitale factuur.
Wil je informatie, gezondheidstips en handige weetjes van praktijk IdeREEN per mail ontvangen: ja/nee
Huisarts:
Andere behandelaars:
Beroep/school/opleiding, hoeveel uur per week?:
Hobby’s/sport:
Gezinssamenstelling:
Verwezen door: arts/tandarts/therapeut/anders:
DIAGNOSTIEK:
Wat is de reden (doel/wens/klacht) van het consult?
Wat is jouw motivatie om met jouw doel/klacht/wens aan de slag te gaan:
Noem ook andere klachten die je wel eens hebt. (lichamelijk/psychisch)
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Ben je met deze klachten bij een arts geweest? ja/nee
Is er een reguliere diagnose gesteld en/of advies gegeven? Zo ja, welke?
Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden? ( bijvoorbeeld: ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, renovatie, reizen, psychische stress,…………)
Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten.
Omcirkel wat van toepassing is:
ja/nee hoge koorts
ja/nee orgaantransplantatie
ja/nee anemie en leukemie
ja/nee bloedingen
ja/nee zwangerschap
ja/nee hemofilie
ja/nee gevorderde diabetes
ja/nee gebruik van stollingsremmers
ja/nee hartstoornissen
ja/nee metalen implantaten
ja/nee extreme vermoeidheid
ja/nee pacemaker
Wat heb je tot nu toe aan de klachten gedaan?
Geef een cijfer voor jouw huidige staat van gezondheid tussen 0 en 10
(0 = slechter kan niet en 10 = beter kan niet) :
Slaap je snel in: ja/nee
Slaap je goed door: ja/nee
Word je uitgerust wakker ja/nee
Word je voortijdig wakker, zo ja hoe laat? ja/nee Tijd:………………………
Eet- en drinkgewoonten:
Hoe is de stoelgang:
Welke medicijnen, anticonceptie, homeopathische middelen, vitaminen en/of mineralen gebruik je:
Rook je? Ja/nee
Operatie? (welke, wanneer):
Ongeluk/flinke val? Zo ja, wat voor soort ongeval?:
Gebit: (Amalgaam) Vullingen/bruggen/kronen/wortelkanaalbehandeling gehad/ prothese/plaatje/(verstands-)kiezen verwijderd/ontstekingen/anders, nl.:
Drugs? Ja/nee
Ben je ingeënt? Ja/nee
Heb je inentingen ontvangen voor buitenlandse reizen? Ja/nee
Zijn er andere zaken die voor mij van belang kunnen zijn om te weten:
Omcirkel hieronder wat van toepassing is:
Ik ben bekend met bioresonantie/kinesiologie/ (bloesem)remedies/spagyriek/de informatie van website: IdeREEN.nl
Ik weet dat de algemene voorwaarden te vinden zijn op de website: IdeREEN.nl Ja/nee
UWPRIVACY
Op mijn website, bij de praktijkgegevens, staat omschreven hoe ik omga met jouw privacy.
Ik heb kennis van het privacy document en stem er mee in: Ja/nee
Deze anamnese geldt, na tekening, tevens als behandelovereenkomst.
De RBCZ stelt een schriftelijke behandelovereenkomst verplicht.
Zorgverleners mogen alleen handelen als zij toestemming hebben van de cliënt. De cliënt moet begrijpen waarvoor hij toestemming geeft: hij moet goed geïnformeerd zijn.
Veel informatie over mijn manier van werken is terug te vinden op mijn website en natuurlijk overleg ik tijdens mijn testen en behandelen wat ik doe en ben ik educatief aan het werk.
Dit formulier wordt bewaard in jouw dossier.
Datum: ………………………… Plaats:
Handtekening cliënt:
………………………………………..
Bij kinderen onder de 16 jaar, handtekening verzorgers/ouders:
1.
2.
Handtekening behandelaar:
De therapeut is gehouden aan de wettelijke regel dat voor kinderen onder de 16 jaar geldt dat beide ouders (indien zij beiden het ouderlijk gezag hebben) door middel van handtekening akkoord moeten gaan met de therapie. In het geval van ondertekening door één van de gezaghebbende ouders, draagt deze er zorg voor dat de andere gezaghebbende ouder wordt geïnformeerd over de therapie en hier zijn/haar toestemming voor geeft door ondertekening van de behandelovereenkomst. Hij/zij gaat ermee akkoord dat, indien de andere ouder op enige wijze bezwaren maakt tegen de therapie of anderszins, hij/zij de consequenties daarvan op zich neemt. De therapeut kan hier niet verantwoordelijk voor worden gehouden.
Je wordt verzocht om 6 uur vóór en 6 uur na de behandeling geen koffie, zwarte thee en alcohol te gebruiken.
Op mijn website vind je de algemene voorwaarden die gelden bij praktijk IdeREEN.
